Tratamiento con hormona de crecimiento
Por: Dr. Luis Font Aponte
Endocrinólogo Pediátrico
El enfoque en la evaluación del crecimiento y desarrollo de la población pediátrica consiste y es compatible con uno de los siguientes escenarios. Primero, se debe de evaluar al paciente en el contexto de la estatura de ambos padres para así determinar el promedio de estatura entre ambos. La estatura final, el cual está basado en la estatura de los padres y la velocidad de crecimiento del paciente, nos ayuda determinar de cuál será la estatura final del paciente como adulto. Luego, es importante determinar la etapa de pubertad mejor conocido en inglés como el “Tanner stage”. La etapa de pubertad determinará cuando el paciente tendrá su “growth spurt” o aceleración en crecimiento.
Pacientes que comienzan el desarrollo de pubertad a una edad más temprana, pero sin ser considerado como pubertad precoz, tendrán una aceleración en el crecimiento como adolescente mucho antes y se encuentran inicialmente en las percentilas de estatura más altas para su edad. Estos pacientes terminan con su crecimiento un poco antes que el resto de sus contemporáneo(a)s y se considera un patrón de crecimiento apropiado. En promedio, la velocidad de crecimiento en la población pediátrica es entre 2-3 pulgadas por año. La aceleración de crecimiento dependerá en la edad que comience el desarrollo de pubertad. Los pacientes varones comienzan la pubertad entre los 12 a 14 años de edad y experimentan la aceleración en crecimiento al año del comienzo de pubertad. En pacientes femeninas, la pubertad comienza entre los 10 a 13 años de edad en promedio y experimentan la aceleración de crecimiento un año más tarde.
El comienzo de la menarquia (primera menstruación) NO significa que ya su terminaron con su crecimiento. Existe un grupo de pacientes que continuaran creciendo a una velocidad promedio y les tomara más tiempo en desarrollar los cambios de pubertad y aceleración del crecimiento. Esto se conoce como retraso constitucional o “Constitutional Delay of Growth and Development” y es importante entender que no significa necesariamente que exista algún problema o deficiencia hormonal. En estos casos, la edad esqueletal está atrasada, lo cual indica que el crecimiento ocurrirá por mucho más tiempo. Si la evaluación inicial indica que la velocidad de crecimiento hay sido sub-óptimo (menos de 4cm/año), el próximo paso es determinar la posibilidad de desórdenes metabólicos, condiciones genéticas o algún otro factor oculto que este ocasionando un fallo en el crecimiento.
Deficiencia de hormona de crecimiento (ya sea una deficiencia parcial o una combinación de diferentes deficiencias hormonales a nivel del axis hipotalámico-pituitario) se deben de descartar. Estas deficiencias pueden ser congénitas o adquiridas durante la vida. El nivel de hormona de crecimiento activo (IGF-1 o “insulin growth factor -1”) nos ayuda a determinar si en efecto el paciente puede tener deficiencia de hormona de crecimiento. Deficiencia en hormona de tiroides también se debe de descartar al igual que enfermedades sistémicas que predisponen al paciente a problemas en el crecimiento. Enfermedades gastrointestinales pueden ocasionar problemas de mala absorción.
La evaluación de una tabla crecimiento nos ayuda a determinar si en efecto el aumento de peso no ha sido apropiado. Así determinamos si existe alguna patología a nivel del sistema gastrointestinal que evite la entrada de nutrientes y por ende afecte el crecimiento. Disturbios psicosociales pueden afectar el crecimiento. Existen síndromes y/o condiciones genéticas tales como el Síndrome de Turner y Síndrome Noonan que están asociados a estaturas pequeñas y el cual la FDA aprueba el uso de hormona de crecimiento. Este tratamiento está indicado también para pacientes con el Síndrome de Prader-Willi . Los estudios han demostrado que no solo la se ha observado una mejora en la velocidad de crecimiento en pacientes con Prader-Willi sino también una disminución en el porcentaje de grasa corporal luego de un año de tratamiento con hormona de crecimiento. La terapia con hormona de crecimiento está contraindicada en pacientes con el Síndrome de Prader-Willi si son diagnosticados con apnea obstructiva.
Este estudio mide la respuesta de la glándula pituitaria en producir hormona de crecimiento. Si el paciente no logra la puntuación deseada durante la prueba, el paciente es diagnosticado con deficiencia de hormona de crecimiento y es candidato para tratamiento. El próximo paso sería ordenar un MRI de la cabeza antes de comenzar el paciente en la terapia. Es importante orientar y discutir los efectos secundarios del tratamiento de hormona de crecimiento con el paciente y sus padres. Es importante destacar los siguientes puntos: 1- No existen estudios al día de hoy en el cual se correlaciona el uso de tratamiento de hormona de crecimiento con el desarrollo de algún tipo de cáncer primario. Si el paciente tiene un historial pasado de cáncer, puede estar contraindicado la terapia de hormona de crecimiento. 2- Es importante destacar que el tratamiento de hormona de crecimiento NO causa diabetes tipo dos. En pacientes con una predisposición a desarrollar diabetes tipo 2, es importante saber que esta terapia si puede desenmascarar una condición de diabetes todavía sin diagnosticar. 3- Tratamiento de hormona de crecimiento aumenta el riesgo en desarrollar dislocación de la epífisis femoral. En este caso se recomienda buscar atención médica en caso de algún dolor de rodilla o de cadera. 4- Existen reportes de casos aislados de pacientes en tratamiento de hormona de crecimiento que presentan un aumento en la presión intracraneal.
En estos casos, se orienta a la familia de observar si el paciente se queja de dolor de cabeza persistente y debilitante. En este caso debe ser evaluado de emergencia. En todos estos casos se reporta una mejora de síntomas al reducir la dosis o descontinuar el tratamiento. 5- Pacientes en tratamiento con hormona de crecimiento pueden desarrollar hipotiroidismo En julio del 2003 la Administración Federal de Drogas (“FDA”) aprobó el uso de hormona de crecimiento para pacientes considerados pequeños para su edad gestacional (“Small for Gestational Age” o SGA) y no han logrado optimizar su crecimiento luego de los primeros años de vida. Pacientes con el diagnostico de estatura baja idiopática (“Idiopathic Short Stature”) también se pueden beneficiar del tratamiento con hormona de crecimiento. En estos casos, se determina que el crecimiento lineal del paciente es sub-óptimo.
Sin embargo, todos los estudios iniciales, incluyendo prueba estimulación, no demuestran algún tipo de deficiencia hormonal o condición que esté afectando el crecimiento. La hormona de crecimiento se administra por medio de inyecciones. Su médico determinará si el medicamento se usará todos los días y la dosis se ajusta de acuerdo al peso y la velocidad de crecimiento. La duración del tratamiento depende de la edad del diagnosticó. Durante las visitas de seguimiento se evaluará no sólo el peso y estatura para terminar algún ajuste en la dosis sino también conlleva evaluación de estudios de sangre y una placa de la mano izquierda para determinar la edad esqueletal. El tratamiento puede durar varios años hasta que cierren las placas de crecimiento de los huesos.